Comment être remboursé ?

Il est parfois difficile de comprendre comment sont réellement couverts les frais de santé. Focus sur le mode d’emploi à respecter pour être correctement remboursé après une consultation chez le médecin ou un passage à la pharmacie.

Les différents acteurs

Le dispositif des remboursements des frais de santé faisant intervenir différents acteurs (Assurance Maladie Obligatoire, Mutuelle et adhérent),  il est parfois complexe de savoir le rôle de chacun. Aussi, pour comprendre comment se répartissent les dépenses et comment vous faire rembourser, BPCE Mutuelle vous donne la marche à suivre.

 

Différentes situations, différentes modalités de remboursement 
 

Pour les soins remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire
Les remboursements pour la part complémentaire seront fait directement sur votre compte dans un délai de 48 à 72 heures en moyenne, sans avoir à nous envoyer le décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire ou la facture (soins ou achat d’équipement) !
Si vous n’avez pas encore activé la télétransmission, il vous suffit de l'activer à partir de vostre espace personnel (Rubrique : Mes informations personnelles) et de nous adresser une attestation de vos droits à l'Assurance Maladie Obligatoire (à récupérer à partir de votre espace assuré sur le site de la sécurité sociale : www.ameli.fr, rubrique « Assuré - Vos services en ligne ». Lorsque les informations de vos dépenses de soin sont ainsi télétransmises, la mention « ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire » apparaît sur vos décomptes de l’Assurance Maladie Obligatoire.
 

Si vous utilisez le réseau de soins Santéclair en optique, dentaire ou audioprothèse, vous bénéficierez en outre du tiers payant intégral et de la dispense d’envoi des justificatifs.

  • Attention la mise en place de la télétransmission n’est possible qu’avec un seul organisme complémentaire, assurez-vous que vos ayants-droit ne profitent pas déjà de ce service auprès d’une autre mutuelle.
  • Dans certains cas, la télétransmission n’a pas été faite. Il sera alors indiqué sur votre décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire la mention « Ces informations n’ont pas été transmises à un organisme complémentaire ».  C’est notamment le cas lorsque votre caisse d'assurance maladie obligatoire ne pratique pas la télétransmission avec BPCE Mutuelle. Consultez la liste des caisses* pratiquant la télétransmission avec BPCE Mutuelle.
  • La demande d’activation ou de suspension de la télétransmission (si votre caisse le permet) peut se faire directement à partir de votre espace personnel.


Pour les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire
Il peut s’agir par exemple de médicaments et vaccins non remboursés, des dépassements d'honoraires, de lentilles non remboursées, des couronnes provisoires, de la plupart des consultations en médecines douces.
Dans ce cadre, que vous ayez ou non utilisé le Réseau de soins Santéclair, vous devrez transmettre les justificatifs et les factures acquittées au centre de gestion de BPCE Mutuelle.

L’hospitalisation


Les devis
Pour vos frais médicaux en optique, dentaire et audioprothèse, vous pouvez connaitre à l’avance le montant de notre participation et de votre reste à charge.
Les demandes de prise en charge
Pour vos frais médicaux en hospitalisation, vous pouvez connaitre à l’avance le montant de notre participation et de votre reste à charge. Vous pourrez aussi bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé partenaire du Réseau Santéclair. Une fois les soins réalisés, nous lui règlerons directement le montant de notre participation.
Si votre professionnel de santé n’a pas pratiqué le tiers payant, vous devez nous adresser votre demande de remboursement par courrier.


Comment nous transmettre vos devis et demandes de Prise en charge ?

  • Par saisie en ligne depuis votre espace personnel, rubrique « Mes démarches ».
  • Par courrier : BPCE Mutuelle – 7, rue Léon Patoux - CS51032 - 51686 Reims cedex 2


Quels sont les documents à nous adresser ?

Consultez la liste des justificatifs à fournir pour vos demandes de remboursements papiers.