Comment être remboursé ?

Les différents acteurs

Le dispositif des remboursements des frais de santé faisant intervenir différents acteurs (Assurance Maladie Obligatoire, Mutuelle et adhérent),  il est parfois complexe de savoir le rôle de chacun. Aussi, pour comprendre comment se répartissent les dépenses et comment vous faire rembourser, BPCE Mutuelle vous donne la marche à suivre.

Différentes situations, différentes modalités de remboursement 
 

Pour les soins remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire
Les remboursements pour la part complémentaire seront faits directement sur votre compte dans un délai de 48 à 72 heures en moyenne, sans avoir à nous envoyer le décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire ou la facture (soins ou achat d’équipement) !
Si vous n’avez pas encore activé la télétransmission, il vous suffit de l'activer à partir de votre espace personnel (Rubrique : Mes informations personnelles) et de nous adresser une attestation de vos droits à l'Assurance Maladie Obligatoire (à récupérer à partir de votre espace assuré sur le site de la sécurité sociale : www.ameli.fr, rubrique « Assuré - Vos services en ligne ». Lorsque les informations de vos dépenses de soin sont ainsi télétransmises, la mention « ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire » apparaît sur vos décomptes de l’Assurance Maladie Obligatoire.
 

• Attention la mise en place de la télétransmission n’est possible qu’avec un seul organisme complémentaire, assurez-vous que vos ayants-droit ne profitent pas déjà de ce service auprès d’une autre mutuelle.
• Dans certains cas, la télétransmission n’a pas été faite. Il sera alors indiqué sur votre décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire la mention « Ces informations n’ont pas été transmises à un organisme complémentaire ».  C’est notamment le cas lorsque votre caisse d'assurance maladie obligatoire ne pratique pas la télétransmission avec BPCE Mutuelle. Consultez la liste des caisses* pratiquant la télétransmission avec BPCE Mutuelle.
• La demande d’activation ou de suspension de la télétransmission (si votre caisse le permet) peut se faire directement à partir de votre espace personnel.

Si vous utilisez le réseau de soins Santéclair en optique, dentaire ou audioprothèse, vous bénéficierez en outre du tiers payant intégral et de la dispense d’envoi des justificatifs.

• Une animation pour mieux comprendre

La différence de remboursement entre professionnels de santé OPTAM et non OPTAM
BPCE Mutuelle vous explique les trois secteurs de convention, les avantages des remboursements d'un praticien OPTAM et du respect du parcours de soins coordonnés.
Accédez à l'animation (3 min 51 sec).

Vous avez utilisé le tiers payant pour la part complémentaire
Vous n’avez pas fait l’avance de fonds, le professionnel sera réglé directement par BPCE Mutuelle pour la part complémentaire. Vous lui avez réglé la part restant à votre charge, cette part ne sera pas remboursée par BPCE Mutuelle. Si vous êtes assuré par un autre contrat complémentaire santé, vous pouvez présenter le décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire et celui de BPCE Mutuelle et faire jouer les garanties de ce contrat. Le total des remboursements ne pourra être supérieur à la dépense engagée. 

Vous n'avez pas utilisé le tiers payant pour la part complémentaire

• 1ère étape : A l’issue de votre consultation, le professionnel de santé va « télétransmettre » les données à l’Assurance Maladie Obligatoire grâce votre carte vitale ou vous remettre une feuille de soins que vous devrez transmettre vous-même à l’Assurance Maladie Obligatoire.  
• 2ème étape : Vous ou le professionnel de santé serez crédité de la part prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Vous aurez ensuite à nous transmettre l’original du décompte de l’Assurance Maladie Obligatoire  :
  • de préférence, directement en ligne depuis votre espace personnel, rubrique « Mes démarches », puis "Transmission de demande de remboursement" (Il est possible de transmettre jusqu'à 5 documents pour un poids maximum de 5 Mo). L'indication du nombre de jours ouvrés prévisionnel de traitement est affichée à la validation de la transmission. Un suivi des demandes effectuées est également proposé.
  • ou par courrier postal : BPCE Mutuelle – 7, rue Léon Patoux - CS51032 - 51686 Reims cedex 2

Vous avez bénéficié du tiers payant pour la part remboursée par la Sécurité sociale mais vous avez payé la part complémentaire
Vous avez réglé le ticket modérateur ou une participation forfaitaire.Vous devez nous adresser vos demandes de remboursements  :

• soit directement en ligne depuis votre espace personnel, rubrique « Mes démarches », puis "Transmission de demande de remboursement" (Il est possible de transmettre jusqu'à 5 documents pour un poids maximum de 5 Mo).
• ou bien par courrier postal : BPCE Mutuelle – 7, rue Léon Patoux - CS51032 - 51686 Reims cedex 2
   

Pour les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire
Il peut s’agir par exemple de médicaments et vaccins non remboursés, des dépassements d'honoraires, de lentilles non remboursées, des couronnes provisoires, de la plupart des consultations en médecines douces.
Dans ce cadre, que vous ayez ou non utilisé le Réseau de soins Santéclair, vous devrez transmettre les justificatifs et les factures acquittées, soit via votre votre espace personnel ou par courrier au centre de gestion de BPCE Mutuelle.

Quels sont les documents à nous adresser ?

Consultez la liste des justificatifs à fournir pour vos demandes de remboursements papierstéléchargeable ci-dessous.

L’hospitalisation

Les devis
Pour vos frais médicaux en optique, dentaire et audioprothèse, vous pouvez connaitre à l’avance le montant de notre participation et de votre reste à charge.
Les demandes de prise en charge
Pour vos frais médicaux en hospitalisation, vous pouvez connaitre à l’avance le montant de notre participation et de votre reste à charge. Pour éviter de cette avance de fonds, nous vous invitons à effectuer une demande de prise en charge : soit directement sur Internet, soit en contactant notre service de gestion, soit en demandant à l’établissement de santé où sont réalisés les soins.
Vous pourrez aussi bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé partenaire du Réseau Santéclair. Une fois les soins réalisés, nous lui règlerons directement le montant de notre participation.
Si votre professionnel de santé n’a pas pratiqué le tiers payant, vous devez nous adresser votre demande de remboursement par courrier.

Comment nous transmettre vos devis et demandes de prise en charge ?

• De préférence directement  en ligne depuis votre espace personnel, rubrique « Mes démarches ». puis "Transmission de devis" ou " Demande de prise en charge hospitalière".
• ou par courrier  postal à : BPCE Mutuelle – 7, rue Léon Patoux - CS51032 - 51686 Reims cedex 2

Quels sont les documents à nous adresser ?

Consultez la liste des justificatifs à fournir pour vos demandes de remboursements papiers téléchargeable ci-dessous.